Formulier Ontbijt check / Home Fit & Walk Vitafitlife Lifestyle

Naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

ONTBIJT JE IEDERE DAG? *

Ja
nee
meestal wel

WANNEER JE WEL EENS EEN ONTBIJT OVERSLAAT OF NIET ONTBIJT, WAT IS DE REDEN HIERVAN? *

Geen tijd
Geen trek
Kan s'morgens niet eten
Minder calorieën
nvt ik ontbijt elke morgen

WELK ONTBIJT EET JE HET MEESTE? *

Cornflakes / Muesli / Cruesli
Brood/ Crakcer met beleg
Alleen Koffie/thee
Yoghurt
Maaltijdvervanger (bijv. Smoothie, drinkontbijt, ect
anders, Vul hieronder in:

BEN JE WEL EENS MOE? *

Nee
Ik sta moe op
Ik heb wel eens een dip in de morgen
Ik heb wel eens een dip in de middag
ik ben s'avonds vroeg moe
ik voel me niet fit

HOEVEEL GLAZEN PUUR WATER (ZONDER TOEVOEGING) DRINK JIJ GEMIDDELD PER DAG? *

geen
1-3
3-5
5-7
7-10
10 of meer

HOEVEEL GLAZEN ALCHOL DRINK JE PER WEEK? *

Geen
1-3
3-5
5-7
7- of meer

Heb jij met enige regelmaat last van: *

Dips (bijv. eind van de dag of tussen de maaltijden door)
Hoofdpijn
Darmen
geen van bovenstaande
Anders, vul hieronder in:

*

Doe jij aan sport? *

Ja, recreatief
Ja, competitief
Nee

Het Ideaal ontbijt! Heb jij of iemand in je gezin/familie/kennisen of buren behoefte aan: *

Gezond Ontbijt
Meer vitaliteit/energie
Afslanken
Sport verbeterde prestaties en sneller herstel
aankomen/spiermassa versterken
Vitaal oud worden met optimale voeding
Geen interesse

Geef hier de naam , telefoonnummer en emailadres:

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst!

Neem contact met mij op; *

Ja (ik wil meer vrijblijvende informatie)
Ja, Ik wil graag een take a way pakketje bestellen voor 1 ontbijt
Ja, Ik wil graag een proef pakket bestellen voor 6 dagen.
ja ik wil graag een infoavond bijwonen
Nee geen contact opnemen

Wanneer ben je het beste bereikbaar? *

Tussen 09:00-12:00 uur
Tussen 12:00-15:00 uur
Tussen 15:00-17:00 uur
Tussen 18:00-20:00 uur
Tussen 20:00-22:00 uur
De hele dag